Электронная амбулаторная карта
Электронная медицинская карта пациента
Электронная медицинская карта амбулаторного пациента уже в ближайшем будущем может значительно облегчить работу персонала поликлиник. Бумажные варианты постепенно начнут уходить в небытие.
О том, что такое электронная медицинская карта
Она представляет собой перспективное направление в развитии амбулаторного звена медицинской помощи. Дело в том, что от обилия бумажных карт и их недостатков страдают как пациенты, так и практически все сотрудники поликлиник. Электронная медицинская карта создана для удобства первых и облегчения труда вторых. Кроме этого, она значительно упрощает деятельность статистики и организационно-методического отдела любого лечебно-профилактического центра.
При этом электронная медицинская карта пациента способна включать в себя всю ту информацию, что и бумажный её вариант.
Как это работает?
В настоящее время все лечебно-профилактические учреждения стараются максимально компьютеризироваться. В том числе уже разработана качественная электронная медицинская карта. Она позволяет значительно упростить работу персонала клиник и жизнь самих пациентов.
Медицинская карта в электронном виде устроена достаточно просто. Она заключена в электронную картотеку, являющуюся частью единой программы автоматизированного рабочего места того или иного специалиста. Для того чтобы получить доступ к той или иной карте, доктору или медицинской сестре достаточно всего-навсего набрать фамилию, имя и отчество пациента в строке поиска. В том случае, если программа выдаст несколько наименований (когда существует несколько пациентов с одинаковыми ФИО), то пользователь ориентируется уже по году рождения и адресу проживания человека. В карте, если она уже была заполнена, можно найти большое количество информации, касающейся данного конкретного пациента. При этом там можно достаточно быстро проследить динамику посещений человеком того или иного доктора. Естественно, что здесь же есть возможность ознакомиться со всеми диагнозами, которые были выставлены пациенту.
Стоит отметить, что даже самая современная электронная медицинская карта амбулаторного больного не имела бы смысла, если бы не входила в состав программы, которая объединяет все компьютеры врачей-специалистов, работающих в лечебно-профилактическом учреждении. В результате, когда врач-хирург заполняет дневник в цифровом виде, с его итоговым заключением получает возможность ознакомиться терапевт, гинеколог и любой другой доктор поликлиники в режиме реального времени. То есть программа обладает единой базой.
Для чего была создана электронная карта?
Она стала необходимостью в результате всеобщей компьютеризации жизни общества. Создание электронной медицинской карты было задумано уже достаточно давно. Всем уже сильно надоело работать с бумажными документами, у которых громадное количество недостатков. Помимо этого, единая электронная медицинская карта позволяет значительно упростить деятельность стационаров, ведь они теперь имеют возможность запросить информацию о пациенте, поступившем к ним на лечение, в цифровом виде. Это сильно упрощает работу, так как докторам не нужно выяснять, чем именно болел человек за свою жизнь.
Преимущества электронной карты перед бумажной
Следует отметить, что у неё действительно есть большое количество плюсов. В первую очередь такая карта не потеряется и не будет забрана пациентом домой. В итоге вся информация сохраняется в поликлинике.
Ещё одним преимуществом является отсутствие необходимости в поиске карты и дальнейшей её передачи регистратурой тому или иному доктору. Вся необходимая информация уже есть на его компьютере.
Естественно, что большим плюсом электронных медицинских карт является отсутствие необходимости постоянно подклеивать туда дополнительные листы, консультативные заключения, а также бланки с результатами анализов. Вся информация такого типа заносится в специальные разделы программы, которая выдаёт все необходимые данные по первому же запросу со стороны доктора.
Очень положительно характеризует себя электронная медицинская карта ещё и по той причине, что позволяет ознакомиться со своим содержанием сразу нескольким специалистам поликлиники. При этом они способны не только читать её, но и заполнять. В результате значительно оптимизируется деятельность медицинского персонала.
Недостатки электронных карт
Как и любое изобретение, это также имеет некоторые минусы. В первую очередь следует отметить то обстоятельство, что в случае отключения энергопитания электронная медицинская карта станет абсолютно недоступной для просмотра.
Ещё одним недостатком является тот факт, что ценную информацию могут выкрасть хакеры. Помимо этого, электронная медицинская карта может быть полностью уничтожена в том случае, если что-то произойдёт с компьютером, на котором располагаются базы данных.
Заметным минусом подобной документации является ещё и необходимость обучения персонала работать с ней. Если молодые врачи и медицинские сёстры достаточно быстро осваивают новые технологии, тем более связанные с компьютерами, то более возрастные сотрудники испытывают серьёзнейшие затруднения в деле использования каких бы то ни было нововведений, особенно касающихся работы с вычислительной техникой.
Основные проблемы всеобщего введения электронных карт
Помимо затруднений с обучением персонала, имеются ещё и другие. Речь идёт в первую очередь о необходимости компьютеризации рабочих мест всех докторов и изрядной части медсестёр. Для этого руководству лечебно-профилактического учреждения придётся потратить значительное количество денежных средств. Пусть не такими быстрыми темпами, как хотелось бы, но данная трудность решается.
Намного большей проблемой после того, как электронная медицинская карта будет введена законодательно в виде основного документа для лечебно-профилактических учреждений, станет перенос информации с бумажных носителей на электронный. Пока до конца неясно, кто именно будет этим заниматься. У доктора на ведение электронной медицинской карты и так не хватает времени, и, конечно же, он не станет заниматься оцифровкой документации. Что касается медицинских сестёр и тем более работников регистратуры, то для правильного и качественного введения полноценной информации у них попросту нет соответствующих знаний. Естественно, что нанимать дополнительных сотрудников никто не станет. Скорее всего, проблема будет решена путём параллельного ведения как электронной, так и бумажной документации в течение нескольких лет. При этом такой подход опять-таки создаст большие проблемы для врачей и медицинских сестёр на местах. Так что до того, как создать электронную медицинскую карту, придётся решить эту проблему.
Перспективы развития отрасли
Электронная медицинская карта создаётся с таким раскладом, чтобы в дальнейшем полностью оптимизировать деятельность лечебно-профилактических учреждений. В перспективе она может получить такое серьёзное развитие, что регистратура станет не нужна. Это высвободит значительные людские ресурсы. В перспективе это поможет увеличить штат доврачебных кабинетов. Преимущества от их введения уже успели ощутить и пациенты, и доктора с медицинскими сёстрами, и даже администрация.
Существует и ещё одно перспективное направление, по которому будет развиваться электронная медицинская карта. Как получить данные от коллег, работающих не только в одном лечебно-профилактическом учреждении, но и во всех медицинских центрах страны? Конечно же, при помощи всеобщей единой электронной медицинской карты. То есть в перспективе будет создана единая база данных, которая объединит в сеть все медицинские учреждения страны. В результате информация о пациенте не потеряется, и доктор, впервые видя человека и находясь за тысячи километров от его лечащего врача, сможет узнать полноценные медицинские данные о нём в считанные минуты. К тому же данное обстоятельство поможет исключить и некоторые махинации с разного рода медицинскими документами.
Защита от поломок техники
В настоящее время серьёзной проблемой остаётся возможность поломки компьютера, на котором располагается база данных с полной электронной картотекой той или иной клиники. Неплохим решением является периодическое создание резервных копий подобной базы данных с размещением их на различных компьютерах. В том случае, если сломается и не сможет быть восстановлено одно электронно-вычислительное устройство, вместо него будет запущено другое, и никаких серьёзных затруднений в работе персонала с программным обеспечением не возникнет.
Ещё одним решением может стать размещение резервной копии базы данных в различных онлайн-хранилищах, однако подобные действия значительно облегчат процесс получения информации о пациентах хакерами, а это недопустимо.
В чём выгода для пациента?
В создании электронных медицинских карт есть множество положительных моментов и для самого пациента. В первую очередь он может быть уверен, что из его документации не пропадёт ни одна бумажка. Кроме этого, ему не придётся длительно ожидать, пока сотрудники регистратуры доставят его медицинскую карту. Уже в ближайшем будущем всё будет значительно проще. Пациенту придётся всего лишь записаться на приём к доктору. Войдя в поликлинику, ему нужно будет предъявить такой документ, как бумажная или электронная карта медицинского страхования. После этого он сразу сможет направиться к тому специалисту, в консультации которого нуждается.
Ещё одним преимуществом для пациента является то обстоятельство, что информация о том, у какого доктора он находился на приёме, какие диагнозы ему были поставлены, а также результаты его анализов будут недоступны для младшего медицинского персонала. Дело в том, что сейчас амбулаторные медицинские карты в большинстве своём располагаются в регистратуре. Там работают регистраторы. При желании они имеют возможность посмотреть любую карту как по собственному интересу, так и по чьей-либо просьбе. В будущем такой возможности у них не будет.
Когда будет реализован проект?
На самом деле, когда единая электронная медицинская карта пациента находилась ещё в стадии разработки, её полноценное введение, предполагающее полную остановку оборота бумажной документации в клиниках, уже было предрешено. К сожалению, данный перспективный проект постоянно наталкивается на всё новые препятствия различного характера. Изначально основной проблемой являлось материальное обеспечение поликлиник. В дальнейшем необходимо было обучить персонал. Сейчас же большим препятствием является обеспечение быстрой и бесперебойной работы программы. В ближайшем будущем данная проблема также будет устранена, и тогда останется одно, но серьёзнейшее препятствие - оцифровка бумажных медицинских карт.
Экономические бонусы
Несмотря на то что введение в оборот электронных документов требует значительных затрат на первых этапах, затем оно поможет сэкономить куда большее количество денежных средств. Дело в том, что на закупку различной бумажной продукции каждое лечебно-профилактическое учреждение тратит ежегодно громадные средства. С введением полностью электронной системы, конечно, увеличатся траты на энергию, но всё равно экономия окажется значительной.
Единый регламент
Сейчас осуществляются определённые меры для того, чтобы систематизировать деятельность в сфере компьютеризации различных медицинских центров. Дело в том, что в настоящее время существует не один вариант электронных карт, а несколько. Они разрабатываются как частными организациями, так и на базе медицинских университетов. По заказу Министерства здравоохранения также была создана программа автоматизированного рабочего места для врачей разного профиля. В итоге сейчас именно она рекомендуется для использования в лечебно-профилактических центрах. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем была возможность интеграции всех медицинских учреждений в единую сеть. В результате ведение электронной медицинской карты абсолютно любого человека, проживающего в стране, станет доступным для каждого доктора, к которому он пришёл на приём.
fb.ru
Ведение электронных медицинских карт (ЭМК) - Медицинский вестник
В отечественной медицине продолжают внедрятся электронные технологии, в частности это автоматизированное рабочее место врача (арм поликлиника), а также электронные медицинские карты (ЭМК). Надо сказать, что этот процесс достаточно длителен по времени, так как встречает на своем пути многочисленные преграды, а именно:
- необходимость затрат на покупку необходимого оборудования, разработку необходимого программного обеспечения,
- обучение врачей работе с информационными технологиями. На деле это обучение происходит так: вот вам программа, обучайтесь 😉
- необходимость хранить медицинские документы длительное время.
- защита документации от хакерских атак.
Впервые заговорили об электронных медицинских карточках еще в 2013 году. Планировалось, что к 2014 году 80% врачей передет на ведение электронной документации. А воз и ныне там.
Необходимость ведение ЭМК вызывает у врачей следующие вопросы:
- Имеет ли смысл ведение электронной документации при сохраненной бумажной документации?
- Стоит ли дублировать в ЭМК ее бумажную версию.
- Возможна ли распечатка сведений из ЭМК и вклеивание их в бумажный вариант карточек.
На сегодняшний день становится понятным, что ведение бумажной медицинской карточки с внедрением ЭМК никто не отменит. Не даром сейчас стал необходимым сбор многочисленных подписей с больного — на обработку персональных данных, на медицинское вмешательство и пр. Пример: Скачать документы для стоматологического приема. Таким образом, внедрение электронной документации ляжет дополнительным грузом на врача, итак погрязшего в учетно-отчетной документации.
Было бы большим облегчением, если бы основным было ведение ЭМК, а в бумажный вариант карты только распечатывались бы сведения, введенные в электронную карту. Шаблоны заболеваний, объективного статуса, диагнозов и лечения, т.е. своеобразные клише, упростили бы ведение электронной документации. Вы можете скачать клише стоматологических карточек.
При этом должно быть достаточное количество компьютеров.
Вы можете ознакомится с подробным исследованием сайта gosbook.ru на тему правомерности использования электронных медицинских карт, подводных камнях, которые таят в себе эти нововведения.
Программа для ведения электронной медицинской карты
На сегодняшний день ЭМК ведут в многофункциональной программе, предназначенной для сбора статистических данных — «Автоматизированное место врача», ее еще называют «АРМ поликлиника«. Вы можете ознакомиться с ее работой по ссылке. В АРМ поликлинике регистрируются посещения пациентов, выбиваются талоны, фиксируются диагнозы в зашифрованном виде, заполняются оказанные врачом услуги. В программе «АРМ поликлиника» хранятся персональные данные пациентов. Здесь же возможно ведение электронной медицинской карты.
Как вести электронную медицинскую карту
На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.
В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:
Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.
Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью зубная формула). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.
Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).
Как настроить шаблоны ЭМК
Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.
- Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить. Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
- Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
- Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
- Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.
Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»). - Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
- Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»
Примеры шаблонов лечения и объективного статуса стоматологических больных на терапевтическом приеме
Ознакомится и скачать шаблоны вы можете здесь >>> Это примерные шаблоны в кратком виде, вы можете их отредактировать и дополнить. Скачивайте файлы сейчас. В дальнейшем, возможно, я закрою к ним доступ.
zuboff.net
Минздрав утвердил форму электронной медицинской карты пациента | НЕ ИНВАЛИД.RU
Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.
В документе, направленном Минздравом в регионы, сформулированы обязательные требования к структуре электронной медицинской карты и электронной персональной медицинской записи. Электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из множества подпунктов.
Обмен электронными медицинскими картами между медицинскими учреждениями регионов будет осуществляться через Федеральный центр обработки данных Минздрава России.
На основе данных карты будут предоставлены такие онлайн-сервисы, как Личный кабинет пациента, где будут храниться различные направления и сведения об оказанных услугах, справки, больничные листы, рецепты и т.д.
Разделы в структуре карты:- Владелец карты: содержит сведения о медицинской организации, которая ответственна за хранение и создание карты пациента.
- Пациент: личные данные пациента — его Ф.И.О., пол, возраст, дата рождения, идентификационный номер его электронной медицинской карты, СНИЛС, номер полиса ОМС, информация о страховой компании и т. д. Также указывается наличие вредных и(или) опасных производственных факторов, профессия и уровень образования.
- Представитель пациента: информация об официальных представителях пациента (родственники, опекуны, адвокаты, главный врач дома ребенка). Сведения необходимы для согласования решения о лечении — например, если ребенок находится без сознания или в состоянии наркотического и алкогольного опьянения.
- Ведение Регистра: включение больного в тот или иной регистр. Указывается информация о том, имеет ли право пациент на обеспечение бесплатными и льготными лекарственными средствами за счет бюджета РФ.
- Метрики пациента: рост, вес, пропорции тела, артериальное давление, пульс и т.д.
- Карта пациента: группа крови, группа здоровья, отклонения здоровья и развития, наличие инвалидности, наличие вредных привычек, непереносимость препаратов, аллергический и семейный (с перечнем заболеваний) анамнезы, список перенесенных детских заболеваний, наличие прививок. Акушерский анамнез — исходы беременностей, гинекологические заболевания, перенесенные ЭКО.
- Результаты исследований: информация о всех проведенных диагностических, лабораторных и ультразвуковых исследованиях. На карте сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за анализ, дата исследования и т.д.
- Врачебные осмотры: результат каждого врачебного осмотра будет сохраняться на карте в виде внесенной электронной медицинской записи. В записи будет указываться Ф.И.О. врача, симптомы, диагноз, назначенные исследования, омментарии врача и т.д. Также в этом разделе существует подраздел «Наблюдение за новорожденным»
- Состояние пациента: сведение о поступлении пациента в медучреждение, сведения о его состоянии во время поступления и при выписке. В разделе казывается время, когда была вызвана «скорая помощь», когда она прибыла к пациенту, время поступления в приемное отделение, в каком состоянии пациент был доставлен в отделение (например, в состоянии опьянения) и т.д.
- Беременность и роды: раздел состоит из 41 подпункта с подробным описанием процедуры родов пациентки.
- Заболевания и осложнения: Раздел содержит сведения о перенесенных пациентом заболеваниях. Накапливаемые сведения также необходимы для принятия решения о назначении льготы или присуждении инвалидности. Заполняется информация о том, рекомендовано ли пациенту ВМП и необходима ли медико-педагогическая коррекция.
- Госпитализация и лечение: информация обо всех направлениях на лечение и госпитализации пациента. Указываются данные о назначенных препаратах в ходе лечения. Указания на ход проведения химиотерапии, лучевого лечения, гормоноимуннотерапии, противопаркинсонического лечения, тромболитической терапии, лечения эпизода острого коронарного синдрома, специального лечения и санаторно-курортного.
- Вмешательства и процедуры: информация обо всех медицинских вмешательствах и проведенных процедурах. Также может служить основой для принятия решения о присвоении инвалидности и обеспечении льготными лекарствами.
- Оказание СМП: информация о том, какая специализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь была оказана пациенту. В том числе указывается, почему было отказано в проведении СМП.
- Рецепты на лекарственные средства: Раздел позволяет контролировать пациенту и медработнику число выписанных рецептов, объем принятых доз и длительность лечения препаратом.
- Временная нетрудоспособность: информация о всех выданных пациенту листах нетрудоспособности — реквизиты документа, причина выдачи, продолжительность действия листа, кем был выдан.
В случае редактирования информации в разделах электронной медицинской карты в ее архиве сохраняются все прошлые данные. «Таким образом, карта является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента и что было сделано для него», — отмечают в Минздраве.
Источник: http://doctorpiter.ru
По теме:
Электронная медицинская карта: «за» и «против»
Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.
Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.
1. Быстрота введения информации.
В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.
2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.
Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.
3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.
Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…
4. Копирование информации для пациента.
Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?
5. Отказ пациента от ведения ЭМК.
Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?
6. Возможность доступа.
Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.
7. Навыки работы врача с компьютером.
Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.
8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.
Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…
9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.
Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз ? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….
10. И — главное. Или не очень. «Интернет висит».
Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»
Итак, я — за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!
Источник: evrika.ru
код для сайта или блога
neinvalid.ru
Электронная медицинская карта пациента
В материале статье опишем электронную медицинскую карту пациента – ее разделы, особенности заполнения. Также перечислим всю необходимую информацию, которая заносится в ЭКМ и имеет большое значение для процесса оказания медицинской помощи.
Электронная медицинская карта (ЭМК) ориентирована на пациента и содержит все данные, касающиеся всех видов медицинской помощи, включая экстренные вмешательства. В нее заносятся результаты наблюдение, мнения и планы лечения.
↯ Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ
На базе информации, занесенной в карту, формируются онлайн-сервисы («Личный кабинет пациента»), где будут храниться справки, рецепты, листки нетрудоспособности и другая важная документация.
Электронная медицинская карта
ЭКМ – приемник и хранилище диагностических и других тестовых данных. По сути это многофункциональная база клинически значимых данных, необходимых для терапевтических и научно-исследовательских целей, а также для поддержки принятия решений и работы бюро статистики.
Это долговременный ресурс, хранящий сведения о том, что произошло с пациентом и что было для него сделано.
Информация, хранящаяся в электронной медицинской карте пациента, дает возможность осуществлять мониторинг и контроль лечебно-диагностического процесса, разрабатывать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению больного и наблюдению за ним, а также получать сведения, необходимые для выдачи справок и оформления инвалидности.
Разделы электронной медицинской карты
Основные разделы электронной медицинской карты необходимы для использования в различных информационных системах медучреждений, системах ОМС и ДМС, а также в других лечебных учреждениях, оказывающих населению медицинскую помощь.
Электронная медицинская карта пациента содержит 15 разделов:
- Владелец карты (наименование лечебного учреждения).
- Пациент (персональные данные больного).
- Представитель пациента (сведения о лице, представляющем интересы больного, например, в том случае, если ему еще не исполнилось 18 лет или решением суда он признан недееспособным).
- Ведение регистра (информация о том, включён ли больной в какой-либо регистр).
- Метрики больного (показатели физического состояния и развития).
- Карта пациента (группа здоровья, группа крови, резус-фактор, наличие вредных привычек, наличие индивидуальной непереносимости препаратов, аллергологический, акушерский и семейный анамнезы, сведения о перенесенных в детстве заболеваниях, оперативных вмешательствах, информация о вакцинации и др.).
- Результаты исследований (информация обо всех проведенных диагностических мероприятиях);
- Врачебные осмотры (информация обо всех проведенных осмотрах в виде электронной записи);
- Состояние пациента (состояние больного на момент поступления в лечебное учреждение и при выписке, время вызова и время прибытия БСМП, время поступления в приемном отделении, указание на состояние больного (например, состояние алкогольного опьянения).
- Беременность и роды (раздел включает в себя более 40 подпунктов, в которых подробно описывается процедура родоразрешения женщины).
- Заболевания и осложнения (информация обо всех перенесенных заболеваниях и состояниях).
- Госпитализация и лечение (сведения обо всех направлениях больного на госпитализацию, о назначенных лекарственных препаратах и ходе терапии; указывается ход проведения химио-, гормоно-, иммуно терапии, тромболизиса, противопаркинсонического лечения, а также лечения острого коронарного синдрома, санаторно-курортного и специализированной лечения).
- Процедуры и вмешательства (информация обо всех проведенных медицинских вмешательствах и манипуляциях).
- Оказание специализированной медицинской помощи (сведения об оказанной пациенту высокотехнологичной помощи, а также основание для отказа в ней).
- Рецепты (число выданных рецептов, дозировки, длительность лечения средством).
- Временная нетрудоспособность (данные обо всех выданных листках нетрудоспособности, причинах выдачи, продолжительности действия и др.).
Если данные в электронной карте пациента меняются, то все предыдущие сведения автоматически сохраняются в архиве.
Приказ Минздрава России об электронной медицинской карте посмотреть/скачать>>
Пациент
Раздел содержит конфиденциальную неразглашаемую информацию о пациенте:
-
ФИО; - дата рождения;
- возраст;
- пол;
- номер ЭМК;
- паспортные данные;
- адрес места жительства;
- контактные телефоны;
- сведения о медицинской страховой организации и полисе ОМС.
Сведения в данный раздел заносятся при первом обращении пациента в лечебное учреждение. Если меняется паспорт, фамилия, имя, номера других документов – в ЭМК должна быть возможность занести новые сведения. Устаревшая информация автоматически должна быть помещена в архив.
Представитель пациента
Сюда заносятся данные о лицах, представляющих интересы больного – ФИО, паспортные данные, контактные телефоны и др. Они необходимы для принятия решения о проведении медицинских вмешательств, если пациент находится в состоянии, при котором он не может дать согласие самостоятельно – например, ребенок находится без сознания или в состоянии опьянения.
В случае заведения ЭКМ на новорожденного младенца в графу «Представитель пациента» заносятся данные его матери.
Раздел заполняется при первом обращении пациента в лечебное учреждение. В случае изменения имени, фамилии и других персональных сведений о законном представителе, в ЭКМ эти данные также меняются, а устаревшая информация архивируется.
Кроме того, должна быть предусмотрена возможность отправки в архив всего блока данных о представителе больного – например, в случае его смерти.
Метрики пациента
Раздел содержит сведения о пациенте, которые можно измерить:
- Рост.
- Вес.
- АД.
- Температура тела.
- Пульс, и др.
Сведения заносятся в электронную медицинскую карту на основе первичного осмотра или наблюдения больного. Они позволяют осуществлять мониторинг состояния пациента в ходе прохождения лечения.
Результаты измерений заносятся в ЭКМ вручную. Дата и время внесения информации, а также данные о лице, сделавшем запись, сохраняются.
Карта пациента
Сюда заносятся сведения, способные повлиять на процесс оказания медицинской помощи:
- группа крови;
- резус-фактор;
- группа здоровья;
- форма инвалидности (если есть);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония и др.);
- аллергологический анамнез;
- вредные привычки;
- другие особенности состояния и образа жизни пациента.
Дополнительно в системе отведены поля для занесения акушерского или семейного анамнеза больного, а также для внесения данных из удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Они доступны для заполнения только в том случае, если пациент соответствует указанным выше параметрам.
Результаты исследований в электронной медицинской карте
Раздел включает информацию обо всех лабораторных и инструментальных исследованиях, включая УЗИ. Она позволяет дать объективную оценку состоянию здоровья больного и необходима для назначения адекватной терапии.
Собранные сведения показывают, какие исследования и когда были пройдены, как менялись результаты по мере наблюдения за больным.
Результаты анализов, дата и время прохождения исследования заносятся в ЭКМ. Сохраняются также данные о лице, сделавшем запись, и регистрационный номер учреждения, проводившего лабораторное исследование.
Рецепты на лекарственные средства
Раздел включает все сведения о выданных больному рецептах на препараты, а также о враче и медучреждении, выдавшем рецепт. Сюда же заносятся данные о лекарстве (непатентованное и торговое наименование, дозировка, форма выпуска и др.) и самом рецепте (серия, номер, дата выдачи, стоимость, источник финансирования и др.).
Информация этого раздела позволяет лечащему врачу контролировать число и виды выданных больному рецептов, количество принятых доз препаратов, длительность их приема.
Временная нетрудоспособность
Сюда включается вся информация о выданных листках нетрудоспособности:
- реквизиты;
- причина выдачи;
- продолжительность нахождения на больничном;
- учреждение, выдавшее документ.
Сведения в электронную медицинскую карту заносятся по абсолютно всем заболеваниям, ставшим причиной временной нетрудоспособности пациента.
www.zdrav.ru
